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zugleich war auch das bis heute unge- der gesamte Dickdarm entfernt wird Undichtigkeiten der Pouchnähte
löste Problem entstanden – die häufi- und der Schließmuskel zerstört ist. Die kommen (Perforation, Insuffizienz).
gen Komplikationen an dem Ventilme- Voraussetzung ist jedoch ein gesunder Diese Komplikation ist mit 2-3% selten,
chanismus. Dünndarm, was nicht bei allen M. jedoch schwerwiegend. Postoperativ
Crohn Patienten der Fall ist. kann es zu Verstopfungen des Kathe-
Wenige Jahre nachdem Kock seine ters kommen, was vor allem durch
Technik beschrieben hatte, wurde Technik Spülungen beseitigt wird.
1977 ein weiterer wichtiger Schritt in
der Behandlung der Colitis ulcerosa Mittlerweile gibt es drei Techniken, die Langfristig die häufigste Komplikation
etabliert – der ileoanaler J-Pouch für das kontinente Ileostoma angewen- ist das Herausgleiten des Ventils („valve
(Abb. 2). Die Entwicklung des J-Pou- det werden: die Technik, die Kock slippage“). Praktisch bedeutet es, dass
ches marginalisierte die Bedeutung selbst beschrieb (der Kock Pouch), der sich die Einstülpung (die Invagination)
des kontinenten Ileostomas, konnten S-Pouch und der Barnett Pouch. Das teils löst und der Pouch nicht mehr
doch viele Patienten nach der Entfer- zentrale Element – das „nipple valve“ - völlig kontinent ist. Aus dem Pouch
nung des Dickdarms (Proktokolekto- ist bei allen drei Operationen gleich. entleert sich also wieder Stuhlgang.
mie) und Anlage des J-Pouches ihre Ich werde hier die Technik die Kock- Das macht eine Beutelversorgung
natürliche Kontinenz beibehalten. pouches erklären und dann die Beson- erforderlich. Zugleich muss weiterhin
Wenn die Anlage des J-Pouches schei- derheiten der beiden anderen Metho- katheterisiert werden, weil ja der Ven-
terte oder nicht möglich war, konnte den erklären. tilmechanismus immer noch teilweise
in den letzten 30-40 Jahren nun auch wirkt. Dieser Zustand macht eine Revi-
das Ileostoma so gut versorgt werden, Für den Kock-Pouch werden ca. 45cm sion des „nipple valve“ notwendig.
dass sich das Interesse am kontinenten des Dünndarms verwendet (Abb. 3). Das Ventil kann sowohl nach wenigen
Ileostoma weltweit stark sank. Zunächst werden zwei Schenkel von Wochen als auch nach vielen Jahren
Dementsprechend wenden heute nur jeweils 15 cm aneinandergelegt, er- herausgleiten. Manche Patienten
wenige Chirurgen diese Technik an und öffnet und die Hinterwand vernäht. benötigen mehrere Revisionen des
viele lehnen sie gar kategorisch ab. Die von dem Pouch abführende 15cm „nipple valve“. Sollte der Outlet (die
lange Schlinge wird nun eingestülpt, in abführende Schlinge) für weitere Revi-
Indikation den Pouch gezogen und fixiert, damit sionen unbrauchbar werden, kann der
sie sich nicht spontan löst. Anschlie- Pouch bei der Revision umgedreht und
Das kontinente Ileostoma kann grund- ßend wird der Pouch verschlossen und der zuführende Schenkel (Inlet) zum
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sätzlich bei allen Patienten angelegt die abführende Schlinge (das Outlet) Outlet gemacht werden. Technisch
werden, die lebenslang ein endständi- als Stoma in die Haut eingenäht. Im kann also sehr oft revidiert werden.
ges Ileostoma tragen müssen. Gegensatz zum „normalen“ Ileostoma, Sollte der Patient weitere Revisionen
Die Hauptindikation bleibt die Colitis wird das kontinente Ileostoma auf ablehnen oder der Chirurg sie für nicht
ulcerosa, wenn die J-Pouch Anlage aus Hautniveau eingenäht. Am Ende der mehr sinnvoll halten, muss der Pouch
irgendwelchen Gründen unmöglich Operation wird in den Pouch ein Ka- entfernt und ein „normales“ Ileostoma
oder gescheitert ist. Der häufigste theter für insgesamt 4 Wochen gelegt, angelegt werden. Dabei gehen ca. 50
Grund sind die postoperativen Kompli- der die Entleerung des Pouches ge- cm des Dünndarms verloren.
kationen an dem Pouch, die seine währleistet. 2 Wochen nach der Opera- Diese Tatsache muss vom Chirurgen
Funktion nachhaltig so stark beschädi- tion wird er abgeklemmt und alle 6 berücksichtigt werden. Bei Patienten,
gen, dass die Lebensqualität inakzepta- Stunden entleert. Nach 2 weiteren die bereits im Vorfeld einen signifikant
bel wird. Weitere Gründe sind Inkonti- Wochen wird er entfernt und der verkürzten Dünndarm aufweisen, sollte
nenz und Analfistel bei Patienten mit Pouch nun 4 mal täglich katheterisiert. die Indikation streng gestellt werden.
J-Pouch, die ebenfalls seine Funktion Bei dem S-Pouch werden drei jeweils Insgesamt ist damit zu rechnen, dass
nachhaltig stören. 15cm lange Schlingen verwendet, um 50-80% der Patienten revidiert werden.
das Pouchvolumen zu vergrößern,
Das kontinente Ileostoma kann auch beim Barnett Pouch wird eine zusätzli- Eine weitere Komplikation ist die Pou-
bei Patienten mit der Familiären Ade- che Schlinge um das Outlet gewickelt, chitis – also die Pouchentzündung.
nomatöser Polypose (FAP) angelegt damit das „nipple valve“ noch stabiler Sie kann genauso behandelt werden,
werden. Bei dieser Erkrankung entste- wird. wie die Pouchitis nach J-Pouch – mit
hen im Dickdarm bereits in jungen Antibiotika und mit biologischer Thera-
Jahren tausende Polypen, die unwei- Nach der Operation pie. Auch nach kontinentem Ileostoma
gerlich zum Krebs führen. Die einzige kann die Pouchitis zum Pouchausbau
Therapie ist die Proktokolektomie. Das Hauptproblem und der große führen.
Auch hier wird anschließend ein Nachteil gegenüber dem J-Pouch und
J-Pouch gebildet. Scheitert dieser (aus gegenüber dem normalen Ileostoma Kontraindikationen
gleichen Gründen wir bei Colitis ulce- ist die Anfälligkeit für Komplikationen,
rosa), kann alternativ zum lebenslan- die zu weiteren Operationen führen Wohl die wichtigste Voraussetzung für
gen Ileostoma eben ein kontinentes können. die Pouchanlage ist eine sehr hohe Mo-
Ileostoma angelegt werden. Unmittelbar nach der Operation tivation und Verständnis der Prozedur.
Auch bei M. Crohn Patienten ist das können verschieden Komplikationen Die Patienten müssen verstehen, dass
kontinente Ileostoma ein Thema, falls auftreten. Zum einen kann es zu die Methode komplikationsträchtig ist,

Das Thema Nr. 93 · 12/2023 19